Запись на прием по ОМС

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Регион проживания

Диагноз (предполагаемый диагноз)

Прием в институте Первичный прием Вторичный прием

Вид оплаты по направлению, в счет средств ОМС

ФИО лечащего врача

Номер амбулаторной карты

Желательная дата приема

Контактный телефон

Комментарии

Направление на консультацию из медицинской организации по месту территориального прикрепления (форма 057/У)

Медицинское заключение с клиническими данными (не более 1 месяца от даты последнего обследования)

Даю согласие на обработку персональных данных: форма согласия

Примечание

Для прохождения консультации в счет средств ОМС необходимо представить: направление, паспорт, копию полиса ОМС с 2-х сторон;
Заявки рассматриваются в течение 30 дней со дня поступления на электронную почту института (согласно Федеральному закону «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». от 02.05.2006 года № 59-ФЗ, статья 12).