Запись на прием по ОМС

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Регион проживания

Диагноз (предполагаемый диагноз)

Прием в Центре Первичный прием Вторичный прием

Вид оплаты по направлению, в счет средств ОМС

ФИО лечащего врача

Номер амбулаторной карты

Контактный телефон

Комментарии

Направление на консультацию из медицинской организации по месту территориального прикрепления (форма 057/У) на текущий год

Медицинское заключение с клиническими данными (не более 1 месяца от даты последнего обследования)

Даю согласие на обработку персональных данных: форма согласия

Примечание

Для прохождения консультации в счет средств ОМС необходимо представить: направление, паспорт, копию полиса ОМС с 2-х сторон;

ФГБУ «НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздрава России

Высококвалифицированная офтальмологическая помощь иностранным гражданам в соответствии с международными стандартами.