Запись на прием по ОМС для детей

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Регион проживания

Диагноз (предполагаемый диагноз)

Прием в Центре Первичный прием Вторичный прием

Вид оплаты по направлению, в счет средств ОМС

ФИО лечащего врача

Номер амбулаторной карты

Контактный телефон

Комментарии

Направление на консультацию из медицинской организации по месту территориального прикрепления (форма 057/У) на текущий год

Медицинское заключение с клиническими данными (не более 1 месяца от даты последнего обследования)

Даю согласие на обработку персональных данных: форма согласия

Запись на приём по ОМС для детей

г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19

Запись по телефону

+7 (495) 608-00-26 +7 (495) 607-60-11 Пн - Чт: 13:00 - 16:30
Пт: 13:00 - 15:30

При личном обращении

Пн - Чт: 13:00 - 16:30

Пт: 13:00 - 15:30

По электронной почте

с обязательным оформлением анкеты, прикреплением направления (формы 057у) и выписки с клиническим диагнозом

Направления консультирования

Все виды офтальмопатологии у детей, включая офтальмоонкологию

Примечание

Для прохождения консультации в счет средств ОМС необходимо представить: направление, паспорт, копию полиса ОМС с 2-х сторон;

Документы, которые необходимо предоставить в 2-х экземплярах:

Копию свидетельства о рождении /паспорта ребенка
Копию медицинского полиса (с 2х сторон)
Копию справки об инвалидности (для детей-инвалидов)
Паспорт родителя (законного представителя) или нотариально заверенная доверенность от родителей для других членов семьи
Копия СНИЛС (пенсионное страховое свидетельство)